西咸新区职工医保门诊统筹报销政策

自2023年1月1日起，西咸新区开始实施职工医保门诊共济保障机制，将职工医保单位缴纳部分划入统筹基金，不再计入个人账户。同时允许家庭成员相互共济使用个人账户余额，以及支持医保报销普通门诊和药店购药费用，下面对门诊共济政策逐一说明。

一、门诊统筹起付线与限额

一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

意思是在医保范围内，一年内门诊和药店买药累计超过200元之后才能用到门诊统筹，没超过的话就用不到。在职职工年度最高支付限额为2000元，退休人员年度最高支付人员为2500元，且年度最高支付限额当年有效，不累计。

二、门诊统筹报销比例

（一）一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%；

（二）二级医疗机构60%；

（三）三级医疗机构50%；

（四）退休人员支付比例按医疗机构级别相应均提高5%。

参保人员凭定点医药机构处方在西安市及西咸新区范围内开通职工门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。起付标准、支付比例和最高支付限额，执行与西安市及西咸新区一级医疗机构相同的医保待遇政策，定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算。

三、门诊统筹报销方式

普通门诊的结算方式与住院费用结算类似，在医院门诊就医或购药后，所发生的费用只要在报销范围内的，凭电子凭证、社会保障卡或居民身份证，医院会自动按规定的支付比例直接结算，无需个人另外凭票报销。药店的话可以咨询药店工作人员。

四、哪些医院、药店可以使用门诊统筹支付

（一）陕西省范围内医疗机构：可以在“陕西医保APP”或小程序首页中点击“便民服务”—“定点医疗机构查询”或“药品目录查询”即可。

（二）全国范围内医疗机构：可以在“国家医保服务平台APP”中点击“查询服务”—“定点医疗机构”或“定点零售药店”即可。

五、异地就医人员能否享受门诊统筹待遇

从2023年3月1日起，西咸新区职工医保异地就医人员可以享受门诊统筹待遇。不过，异地长期居住人员与临时居住人员需要首先办理异地就医备案（国家医保服务平台APP或国家异地就医备案小程序），这样在异地联网定点医疗机构就医时，就可以享受异地门诊统筹啦。

六、在门诊看病后没有享受到医保报销的原因

（一）就医时未选择定点医疗机构；

（二）结算时未选择医保结算窗口，注意手机线上缴费无法享受医保报销待遇；

（三）未达起付线或超过上限；

（四）医保断缴，未在医保参保状态。

七、带孩子去门诊看病医保报销流程

首先需要孩子参加西安市居民医保，西咸新区职工医保家长在国家医保服务平台APP上与孩子绑定亲情账户，在就医时带孩子去已签约的医保定点医疗机构就诊，在看病时拿出自己的手机展示孩子的医保电子凭证，即可帮孩子挂号、买药、结算等。

【注意事项】

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合西咸新区基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其待遇类别有，职工医保门诊统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目、职工医保门诊中医病种费用统筹。西咸新区城镇职工基本医疗保险门诊诊查费补贴，职工医保门诊特检特治，门诊中医病种待遇保持不变。参保职工享受住院待遇时，不享受普通门诊待遇。门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇有交叉时，先使用门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇，不得重复享受。

八、职工门诊统筹不予支付范围

应从工伤保险基金中支付的；应由第三方负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检等；非本人在定点医药机构发生的门诊费用；参保职工在非定点医药机构发生的门诊医疗费用；参保职工住院期间发生的门诊就医和药店购药费用；参保职工已经享受门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治医保待遇的费用；其他不符合职工门诊统筹基金支付范围的费用。