2024年度西咸新区城乡居民基本医疗保险政策问答

一、2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费

1.2024年度城乡居民缴费时间和费用有哪些变化？

2024年度集中缴费期为，2023年9月1日~12月20日，延长缴费期补缴时间为2024年1月1日至6月30日。2024年度城乡居民缴费财政补助640元，比上年度增加30元，个人参保缴费380元，比上年度增加30元。大病保险参保费用按规定从城乡居民医保筹资金额中列支。

2.新生儿参加城乡居民基本医疗保险有哪些规定？

全省新生儿须参保缴费，缴费到账后，可直接在定点医院报销结算。

（1）新生儿户籍在新区：携带新生儿户口本、出生证明到户籍所属新城政务大厅或镇街居民医保窗口进行新增参保登记，在税务部门缴费。

（2）新生儿户籍不在新区，父母一方户籍在新区（或有居住证，或父母一方在新区参加职工医保的），携带新生儿户口本、出生证明、父母一方新区户口本（或居住证，或父母一方在新区的职工医保参保凭证）到所属新城政务大厅或镇街城乡居民医保窗口进行新增参保登记，在税务部门缴费。

（3）新生儿出生90天内缴纳当年医保费的：待遇享受期为出生之日至当年年底。未在出生90天内缴纳当年医保费的，待遇期为缴费次月至当年年底。

（4）当年新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天的。如需享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医保费，待遇期为出生之日起至出生当年年底；如需享受出生次年医保待遇，须在新生儿出生90天内缴纳出生次年医保费用，在90天内未缴费的，不能享受相应时间待遇。

（5）新生儿住院费用报销。

新生儿参保登记并缴费，待遇期内，住院费在医院直接结算。未直接结算，可在其医保所属新城或镇（街）的医保窗口办理报销。

所需资料：住院发票，诊断证明，住院费用清单，整套病例，户口本，出生证明，父母任意一方的身份证及银行卡。

（6）新生儿如何申请电子医保凭证？

新生儿如需申领电子医保凭证，其监护人可下载“国家医保服务平台”APP，点击亲情账户为新生儿申请医保电子凭证。

（7）新生儿如何申请社保卡？

新生儿须医保进行参保缴费后，方可申请社保卡，申请方式可自行选择以下4种其1：

A.通过微信小程序“秦云就业”—个人就业服务—选择“西安市”—业务办理专区“社保卡”—亲友代办。

B.通过微信“我的—城市服务—常用服务—电子社保卡—更多服务—电子社保卡（地市）—卡面服务—社保卡申领—代未成年子女办理”。

C.通过支付宝“市民中心”—社保—社保卡服务—社保卡亲情服务—社保卡申领—代未成年子女办理。

D.通过拨打陕西人社咨询服务热线029-12333可咨询社保卡业务。

3.居民医保暂停，如何办理？

在微信小程序“陕西医保”—“我的”—授权登录—“首页”—“更多服务”—“个人业务申报”—“城乡居民停保申请”。

4.居民已缴当年医保费用，暂停后怎么恢复？

持本人户口本或居住证，到户口或居住地所属镇（街）便民服务大厅或者新城政务服务大厅医保窗口登记恢复。

5.职工离职，如何续交城乡居民医疗保险？

参保职工携带本人本年度职工医保参保凭证前往户口或居住证所在新城政务大厅医保窗口办理续保缴费业务。待遇从缴费之日次月开始享受。

6.城乡居民特殊人员参保资助政策有哪些？

（1）特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)给予全额资助；

（2）低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定人员、边缘易致贫户、突发严重困难户）人员，参保缴费资助280元（2024年度），个人缴费100元（2024年度）。

（3）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受参保资助政策，参保缴费资助280元（2024年度），个人缴费100元（2024年度）。

7.城乡居民特殊人员错过缴费期如何补缴城乡居民医疗保险？

特殊人员参保及待遇享受，未在集中缴费期参保且政策允许进入待遇享受期仍可参保的特殊人员，不再享受个人缴费分类资助政策。按规定的个人缴费标准完成参保缴费，待遇享受期从缴费后的次月算起。

8.城乡居民重复参保待遇如何享受？

重复参保人员不能重复享受医保待遇，按照优先享受职工医保、大学生身份医保待遇、常住地医保待遇的原则，享受相应的医保待遇。

9.城乡居民医保退费

参保人成功缴费后，进入待遇享受期（2024年1月1日），个人缴费不再退回。待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保，可在终止参保同时退费。

缴费人向原缴费地新城税务部门提出申请，经原缴费地新城医保部门审核通过后，由原缴费地新城医保部门完成退费工作。

10.2024年1月1日前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保的，办理居民医保退费需携带哪些资料？

（1）退费申请人有效身份证的复印件；

（2）退费申请人正常使用银行卡的复印件（非本人银行卡须提供必要佐证资料）；

（3）居民医保缴费凭证；

（4）填写退费申请表并备注正确有效的联系电话（最好留两个联系电话）。

二、城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇

11.城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇如何享受？

门诊统筹就诊发生的符合基本医保规定的门诊医疗费用，不设起付线，在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊报销比例为70%，在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊报销比例为60%，年度最高支付限额为200元。

每年1季度，参保居民可在西咸新区公布的城乡居民医疗保险门诊统筹医疗机构名单中自愿选择一家一级及以下的基层医疗机构（包括一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及社区卫生服务站、门诊部）进行签约，作为本人门诊统筹医疗机构。未变更门诊统筹医疗机构的参保居民，默认上一年度签约的基层医疗机构为其门诊统筹医疗机构。

三、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病待遇

12.城乡居民医保门诊慢性病都有哪些？

居民门诊慢性病包括55种，具体如下表。慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。

13.居民医保门诊慢性病如何申请？

您可以选择两种方式进行申请：

（1）在西安市二级及以上定点医疗机构住院的（以出院时间为准）直接在该院医保办申请慢性病资格；

（2）在西安市二级及以上定点医疗机构住院，未申请慢性病资格的，或在异地二级及以上定点医疗机构住院申请慢性病资格的，在参保地医保经办机构申请。

申请所需资料：本人身份证复印件；所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（如住院病历为两年以上的，需再提供近两年两次及以上门诊病历及相关检查）；二级及以上定点医疗机构诊断证明书复印件（二年内）；相关检查、化验报告单复印件。

14.居民门诊慢性病哪些病种，可以通过门诊病历申请？

可以使用门诊病历申请慢性病资格的病种有以下5种：

（1）少年儿童生长激素缺乏症；

（2）苯丙酮尿症；

（3）甲状腺功能亢进症；

（4）甲状腺功能减退症；

（5）阿尔兹海默症。

以上5个病种，患者可提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。

15.门诊慢性病，哪些病种需要复审？

有13种慢性病需两年一次复审，请在待遇享受期满前三个月内提前申请。

13个病种为：少年儿童生长激素缺乏症；特发性血小板减少性紫癜；骨髓增生异常综合征；甲状腺功能减退症；甲状腺功能亢进症；系统性红斑狼疮；慢性活动性肝炎；多耐药肺结核；紫癜性肾炎；视神经萎缩；硬皮病；巨趾症；癫痫。

16.门诊慢性病报销的标准是什么？

居民医保门诊慢性病起付线为350元，支付比例为65%。其中多耐药肺结核支付比例为70%，大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病不设起付线，支付比例为70%。

患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线；患有不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

17.门诊慢性病报销流程是什么？

在二级及二级以上定点医疗机构或慢性病零售药店就医买药持医保电子凭证或社保卡或本人身份证直接结算。如因急诊、异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，于次年1月1日至6月30日，在西咸新区各新城或街镇窗口将资料申报到医保经办机构进行报销。

18.门诊慢性病报销需要哪些资料？

身份证（复印件）、个人银行卡（报销患者本人）、定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件、处方和检查化验报告单（复印件）（另外发票无明细需提供费用清单）。定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票、情况说明（未挂账报销原因及承诺之后在定点医药机构购药报销）如有电子发票，需提供《电子发票承诺书》。

四、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病待遇政策

19.城乡居民医保门诊特殊病都有哪些？

城乡居民门诊特殊病包括7种，分别是：

（1）恶性肿瘤门诊放化疗；

（2）器官移植术后服抗排斥药品；

（3）门诊血液（腹膜）透析；

（4）血友病患者门诊使用凝血因子治疗；

（5）精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗；

（6）少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗；

（7）儿童苯丙酮尿症。

20.城乡居民医保门诊特殊病如何申请？

首次办理门诊特殊病种。需提供以下资料：身份证复印件、诊断证明、西安市基本医疗保险特殊病种登记卡、确诊特殊病的病历资料（包括病案首页、出入院记录、相关检查化验单等)。门诊特殊病资格由指定的定点医疗机构审核确认。

21.居民医保门诊特殊病报销的标准是什么？

7种门诊特殊病申请审批备案后，可直接在指定医院挂账结算，门诊特殊病种发生的医疗费用统筹基金支付60%（使用乙类药品的个人要先行自付5%）。其中血友病患者门诊使用凝血因子治疗，精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，门诊血液（腹膜）透析，少年儿童生长激素缺乏症4种病种实行结算限额管理。

血友病患者门诊使用凝血因子治疗等替代治疗实行限额管理统筹基金支付最高限额12000元/月；

精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，首个治疗年度13支，其余治疗年度12支、首个治疗月份2支，其余治疗月份1支。药品规格有三种，分别为75mg/支、100mg/支、150mg/支；棕榈帕利哌酮酯注射液（3M）限量：每个治疗年度最高限额为4支，适用于接受过善思达（棕榈帕利哌酮酯注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。药品规格三种，分别为263mg/支，350mg/支，525每个/支，由医生根据患者的耐受情况和或疗效选择药品规格。）

门诊血液（腹膜）透析实行限额管理，统筹基金支付最高限额7500元/月。

门诊使用重组人生长激素实行限额管理，统筹基金支付最高限额20000 元/年，原则上最多支付两年（对使用超过两年还需继续治疗的特殊患者，由定点医疗机构医保办提出申请，参保地医疗保险经办机构组织专家进行评估，评估后对确需继续治疗的可适当延长）。

22.居民医保门诊特殊病如何报销？

由定点医疗机构专科医生填写«西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表»并开具处方→携带身份证和社保卡在定点机构医保办审核并盖章→在指定医药机构按照政策挂账结算，支付个人自付部分→取药施治。

23.居民医保门诊特殊病报销需要哪些资料？

身份证复印件；个人银行卡（报销患者本人）；财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据报销联（加盖医疗机构收费专用章）或合规电子发票（电子发票填写电子发票承诺书）；门诊特殊疾病医疗费用清单；«西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表»；药品处方或治疗记录单。

24.居民医保门诊特殊药品都有哪些，如何报销？

门诊特殊药品目前共包括211种。

参加我市城乡居民基本医疗保险的人员使用特药所发生的费用（包括在特药定点医疗机构住院、门诊和在特药定点零售药店使用），须由参保人员个人按照一定比例先行自付相应的费用后（城乡居民个人先行自付比例为5%），再按60%比例报销。

五、城乡居民基本医疗保险住院、急救待遇政策

25.居民医疗保险住院（含异地就医），年最高支付限额是多少？

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

26.居民医疗保险住院费用起付标准是什么？

起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)150元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1200元，三级特等医疗机构2000元。

异地就医起付标准同上。

27.居民医保住院费用报销比例是什么？

一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)支付比例为80%，二级医疗机构支付比例为70%，三级医疗机构支付比例为60%，三级特等医疗机构支付比例为50%。

异地就医报销标准同上。

28.居民医保住院普通床位费报销多少？

一级医院18元/天，二级医院25元/天，三级医院32元/天。

29.居民医保中药汤剂和针灸治疗享受的待遇是什么？

在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，报销比例提高5个百分点。

30.居民医保住院期间院外检查及购药怎么报销？

住院期间，因本院不具备条件，经本院审批同意的在定点医药机构产生的院外检查、购药费用列入本次住院总费用中。

31.居民医保门诊急救抢救费用怎么报销？

因门诊急救抢救医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的支付办法进行结算。门诊急救抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算。参保居民因门诊急救抢救入住非定点医疗机构发生的费用按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付，不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

32.统筹地区内技术转诊的规定是什么？

鼓励开展分级诊疗，实施技术转诊制度。城乡居民医疗保险参保居民根据就医需求优先选择二级及以下定点医疗机构就诊。参保居民选择三级或三级特等定点医疗机构就诊，持二级定点医疗机构转诊单，三级定点医疗机构住院起付线降低200元、三级特等定点医疗机构住院起付线降低300元。

在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

33.参保人员使用可报销类医用耗材发生的费用如何支付？

1.纳入集中带量采购的医用耗材，按照集中带量采购相关支付政策执行。

2.未纳入集中带量采购的医用耗材，通过分段累进确定纳入统筹基金支付范围的费用后，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的规定支付。具体分段标准为：单价在5000元（含）以下部分，直接纳入统筹基金支付范围；5000元至20000元（含）部分，个人先行自付30%后纳入统筹基金支付范围；超过20000元部分，个人先行自付50%后纳入统筹基金支付范围。

六、城乡居民大病保险

34.城乡居民大病保险如何参保，保障范围是什么？

大病保险参保费用按规定从当年城乡居民医保筹资金额中列支，居民不用单独缴纳保费。

参保患者发生的合规住院医疗费用、门诊慢性病中Ⅰ类8种、门诊特殊疾病、特殊管理药品以及2种罕见病（戈谢病、庞贝氏病特效治疗药物注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α)产生的费用纳入大病保险支付范围。

35.城乡居民大病保险待遇是什么？

参保患者在基本医疗保险一个年度内发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，个人负担的合规医疗费用，累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿，不设封顶线。

报销比例为：1万元（不含）至10万元（含）部分按60%予以补助；超过10万元（不含）以上部分按80%予以补助。

36.城乡居民大病保险如何报销？

（1）在就诊医院结算：参保患者在出院结算时，大病保险与基本医保一并报销（结算单中“大病支付金额”栏已显示报销金额；如显示0，则本次费用未达报销起付线，后续累计）。

（2）在大病服务窗口结算：参保患者因部分门诊特殊病、跨省异地就医等就诊后，只获得基本医保报销，未获得大病保险补偿，可携带所需资料前往大病保险服务窗口申请报销。

七、城乡居民异地就医

37.居民医保异地就医，如何备案？

居民就医省内无需备案，省外须及时备案。

省外异地长期居住人员和临时外出就医人员，在异地就医前，登录微信小程序“陕西医保”或下载手机APP“国家医保公共服务平台”，根据提示，自助办理。

38.居民医保异地就医怎么报销？

异地就医应在就医地定点医院直接结算，结算原则上执行就医地的支付范围（药品、医疗服务、耗材等）和西安市的待遇支付政策（起付标准、支付比例、限额、门诊慢特病种范围等）。

非急诊且未转诊、未办理异地就医备案手续或未在异地联网定点医疗机构就医三种情况之一，回参保地报销的，医疗费用在西安市同级别医疗机构支付比例基础上降低20%。

参保居民在统筹区外非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急救、抢救除外）。

39.城乡居民医疗保险参保人员异地就医急诊住院手工报销需要什么资料？

参保居民因急诊在异地住院发生的医疗费用先由参保居民个人垫付，出院后凭诊断证明，住院病历复印件（含病案首页，出院记录和长期，临时医嘱等），住院费用明细单，住院票据、患者本人身份证及银行卡复印件等有关材料递交至所在新城医保窗口。

40.城乡居民医疗保险参保人员异地就医如何申请慢性病资格？

异地二级及以上定点医疗机构住院申请门诊慢性病资格的，可在参保地医保经办机构申请。

申请资料：本人身份证复印件；所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（如住院病历为两年以上的，需再提供近两年两次及以上门诊病历及相关检查）；二级及以上定点医疗机构诊断证明书复印件（二年内）；相关检查、化验报告单复印件。

41.居民医保异地就医购买门诊慢性病药品如何报销？

因特殊原因需要在异地就医，异地定点医药机构未能直接结算的门诊慢性病费用，于次年1月1日至6月30日，在西咸新区各新城或街镇医保窗口递交慢性病报销资料，逾期不再受理。

42.居民医保异地就医如何报销门诊特殊病费用？

异地就医人员在未开通直接结算的异地定点医疗机构发生 的门诊特殊病医疗费用，由个人全额垫付，在参保地医保经办机 构进行报销。

办理时须提供以下资料：身份证复印件；财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据报销联（加盖医疗机构收费专用章）或合规电子发票；门诊特殊疾病医疗费用清单；药品处方或治疗记录单。

八、城乡居民医疗救助政策

43.哪些人员可以享受城乡居民医疗救助？

西咸新区城乡重特大疾病医疗救助对象为具有陕西省户籍且在西安市参加基本医保的困难职工和城乡居民，主要为以下三类：

一类救助对象：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；

二类救助对象：低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；

三类救助对象：因病致贫重病患者（指发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过我市最低生活保障标准1.5倍，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的重病患者）。

44.如何认定特困、低保等特殊困难人员身份？

特困、低保等特殊困难人员在户籍所在地的镇（街）民政部门申请。

45.因病致贫的申请条件？

（1）具有陕西省户籍（西咸新区户籍或居住证）；（2）在新区参保；（3）不能有机动车；（4）不能有两套及以上住房（包括自建房、安置房）；（5）家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过西咸新区最低生活保障标准1.5倍；（6）家庭财产符合西咸新区低保认定条件。

46.哪些医疗费用可以享受救助？

救助对象就医属于政策范围内的门诊及住院费用，经基本医疗、大病保险报销后的个人自付医疗费用纳入救助。未达到基本医保或大病起付标准的，也可纳入救助保障。

47.门诊费用是否可以享受救助？

救助对象经基本医保、大病保险报销后的门诊慢性病、门诊特殊病、特殊药品费用纳入救助。

48.异地住院如何享受医疗救助？

（1）救助对象经异地备案后，在可“一站式”结算的就医地医院直接享受医疗救助；（2）未在医院直接救助的拿回户籍地或居住地申请医后医疗救助。

49.是否可以在医保窗口申请救助？

救助对象经镇（街）审核、评议、公示后，符合救助条件的，由镇（街）工作人员在各新城医保窗口递交。

50.门诊费用享受医疗救助需要哪些资料？

门诊慢性病、门诊特殊病、特殊药品费用经基本医疗、大病保险报销后，带本人身份证、银行卡、发票原件、门诊结算单原件、诊断证明书原件到街办申请。

51.特困、低保、低保边缘家庭的医疗救助标准是什么？

政策范围内费用经基本医保、大病保险报销后，对个人自付医疗费用给予一定比例的救助。

（1）特困、孤儿全额救助；

（2）低保住院、门诊均为70%，低保边缘家庭门诊70%，住院起付标准3800，5万元以下报60%，5万以上部分报70%。

52.因病致贫对象的救助标准是什么？

因病致贫救助对象，政策范围内个人自付医疗费用年累计9600元以上部分按照分档累计给予救助：

5万元（含）以下的，按照50%比例给予救助；

5万元（不含）以上部分，按照60%比例给予救助；

年度累计救助封顶线每人15万元。

九、2024年度参保缴费联系电话

53.各新城医保窗口联系电话

沣东新城029-89108023

沣西新城 029-38020316

空港新城 029-33633759

秦汉新城 029-33185450

泾河新城 029-36382900

54.各新城税务窗口联系电话

沣东新城029-89112366

沣西新城 029-38112366

空港新城 029-33636302

秦汉新城 029-33185266

泾河新城 029-36385933

55.各街镇医保窗口联系电话

三桥街道便民服务站 029-89101063

斗门街道便民服务站 029-86380623

王寺街道便民服务站 029-89500023

建章路街道便民服务站 029-89503062

上林街道便民服务站 029-38035016

钓台街道便民服务站 029-88688123

马王街道便民服务站 029-85852221

高桥街道便民服务站 029-85858829

大王街道便民服务站 029-84938117

北杜街道便民服务站 029-33356903

底张街道便民服务站 029-33633616

太平镇便民服务站 029-36650858

渭城街道便民服务站 029-33414676

周陵街道便民服务站 029-32103158

窑店街道便民服务站 029-33712569

正阳街道便民服务站 029-33775615

永乐镇便民服务站 029-36381019

崇文镇便民服务站 029-36203279

高庄镇便民服务站 029-38953805