一文搞懂西咸新区职工医保待遇

一、西咸新区职工医保缴费比例

职工用人单位缴费比例为8%（其中生育保险1%），个人缴费比例为2%。

二、具体待遇享受

参保西咸新区职工医保，可享受：个人账户、门诊待遇、住院待遇、大额医疗保险。

1.个人账户：西咸新区职工医保参保人可以使用个人账户资金，用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.门诊待遇：参保人员在定点医疗机构就医，发生的符合西咸新区基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担，待遇分为以下几种。

（1）职工医保普通门诊统筹待遇

参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付，一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。在职职工在门诊统筹定点零售药店及一级医疗机构支付比例为70%；二级医疗机构60%；三级医疗机构50%，最高支付限额为2000。退休人员在门诊统筹定点零售药店及一级医疗机构支付比例为75%；二级医疗机构65%；三级医疗机构55%，最高支付限额为2500。

（2）门诊紧急抢救待遇

参保职工因门诊紧急抢救（包括昏迷、严重休克、中毒、严重脱水、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、喉梗塞及气管支气管阻塞、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、大出血、高热惊厥、血气胸、肾功能衰竭、内外出血危及生命者）发生的费用，可享受医保报销待遇。

（3）门诊慢性病待遇

患有慢性病（如高血压、糖尿病等慢性病）的参保人，在具有认定资质的定点医疗机构进行资格认定后，可享受门诊慢性病待遇。西咸新区职工门诊慢性病病种共有52种，具体病种可参照《西安市医疗保障局关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知》（市医保发〔2020〕117号）及《西安市医疗保障局关于新增我市基本医疗保险门诊慢性病病种的通知》（市医保发〔2023〕44号）文件规定，文件可通过西安市医保局微官网查询。

（4）门诊特殊检查治疗待遇

参保职工在定点医疗机构发生的（CT和SPECT、核磁共振显影（MRI）、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查、电子胃镜、宫腔镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱、体外冲击波碎石治疗、64层及以上螺旋CT血管成像）以上门诊特殊检查治疗，可享受医保报销待遇。

（5）门诊特殊病种待遇

符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件的参保职工，在门诊进行特殊病治疗的费用，可享受门诊特殊病种待遇。恶性肿瘤门诊放化疗、血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ、精神分裂患者门诊使用帕利哌酮治疗统筹支付82%，器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液（腹膜）透析统筹支付94%。

（6）门诊特殊药品待遇

符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件的参保职工，使用特殊药品治疗所发生的费用，可享受门诊特殊药品待遇。

（7）门诊中医病种待遇

参保职工在西安市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）产生的诊疗服务费，可享受医保报销待遇。面瘫病统筹支付70%，医保年度支付限额2000；中风病统筹支付70%，医保年度支付限额3000；腰痛病（限气滞血瘀型）统筹支付70%，医保年度支付限额800。

3.住院待遇

参保职工因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，可享受医保报销待遇，在一个自然年度内，最高支付限额为40万元。

4.大额医疗保险待遇

用人单位和职工个人在参加基本医疗保险的基础上，参加职工大额医疗补助保险后，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定，并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（40万）以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。

 【重点说明】

参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇有交叉时，先使用门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇，不得重复享受。