医保门诊慢性病认定及结算流程全面解读

一、慢性病资格认定流程

2021年1月1日前已通过慢性病资格认定的，直接享受待遇，无需重新申请。

（一）定点医疗机构认定资格

1.申请认定

参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。

2.申请条件

患有病种范围内慢性病的参保人员，以下情况可在二级及以上医院申请认定慢性病资格：

①2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的（以出院时间为准），直接在该院申请慢性病资格；

②2021年1月1日之后，在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的，可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。

（二）医保经办机构认定资格

1.包括情况

①2021年1月1日之前在我市二级及以上定点医疗机构住院、未申请慢性病资格的；

②使用异地二级及以上定点医疗机构住院资料申请慢性病资格的；

③使用门诊病历申请慢性病资格的：少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症五个病种，患者如果无住院资料可提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。

④复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行申请，认定通过后待遇享受期为2年。政策过渡阶段，已经统一将复审病种待遇享受期延长至2021年12月31日。

提示：复审时间与旧政策规定不一样，大家一定要注意！

2.复审病种

包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核、少年儿童生长激素缺乏症。

3.办理流程

参保人员持申请资料（见附件3）并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》经参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民），提交到参保所属医保经办机构进行资格认定。

二、慢性病费用结算流程

（一）定点医药机构直接结算

1.结算方式

享受门诊慢性病补助参保人员持医保电子凭证或医保卡或社保卡（城乡居民可持本人身份证）

2.结算范围

到门诊慢性病定点医疗机构就诊或者持定点医院开具的处方到慢性病定点零售药店购药，发生的慢性病相关费用（购药或检查治疗费）可直接结算。药品限定在44种慢性病范围内。

提示：西安市所有定点医疗机构（除社区卫生服务站及村卫生室外）全部都是慢性病定点医疗机构！

3.结算标准

第一步：个人支付费用达到起付标准（职工700，居民350）；

第二步：达到起付标准后，按照相应支付比例进行报销。

注：个人自付部分可使用个人账户支付（含起付费用）。

（二）医保经办机构结算

1.结算对象

因急诊、异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用的参保人员。

2.结算时间

次年1月1日至3月31日。

3.如何结算

由个人到医保经办窗口进行报销。

注：医保个人账户支付部分不予报销。

待遇享受

初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。

复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。

基本医疗保险门诊特殊药品和门诊特殊病种（门诊血液透析除外）范围内的药品，不能在门诊慢性病中报销。

对需长期使用固定药物控制和治疗的参保慢性病患者，慢性病定点药店可建立患者档案，凭留存的处方销售相关慢性病药品并直接结算，留存处方有效期为半年。

限额管理

门诊慢性病实行费用限额和用药量管理。

每月统筹基金最高支付不超过限额标准月均的3倍。

医生可根据患者病情为其开具不超过3个月的用药处方。

定点医药机构在结算医药费用时，应选择限额高的病种进行直接结算，以保障城乡居民医保Ⅰ类慢性病病种（血友病、恶性肿瘤、白血病、慢性再生障碍性贫血、器官移植术后、慢性肾功能衰竭尿毒症期、小儿脑瘫、少年儿童生长激素缺乏症）的患者能够正常享受居民大病保险待遇。

（咨询电话：029-33585248）