沣东新城“7·29”井下窒息事故调查报告

（西咸新区管委会“7·29”井下窒息事故调查组）

2021年9月15日

2021年7月29日上午10时16分许，位于沣东新城王寺街办沣东大道路北（距西成高铁高架东约150米），陕西允腾建筑工程有限公司在组织人员进行污水井管道疏通作业时，1名工人擅自进入周边给水井内，造成窒息昏迷，现场人员救援处置不当，致使2人死亡，1人受伤。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，西咸新区管委会依法成立由新区应急管理局牵头，城管交通、公安、工会等单位共同组成的“7·29”事故调查组，并邀请新区纪检监察工委参加，同时聘请市政领域专家参与，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位及项目概况

（一）有关单位概况

1.陕西允腾建筑工程有限公司（以下简称：允腾建筑公司），成立于2017年02月23日，法定代表人为李某某，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业地址为西安市莲湖区高新二路山西证券大厦20楼12002室。统一社会信用代码为91610104MA6U1TY57M，主要经营范围为建筑工程、市政工程、园林绿化工程等的设计、施工。2020年08月取得住建部门核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D261241481，有效期至2025年08月06日，核准资质类别及等级为市政公用工程施工总承包二级。为沣东新城2021-2023年度道路及市政设施维护及应急工程项目5标段作业单位。

2.中煤陕西中安项目管理有限责任公司（以下简称：中煤项目管理公司），成立于1993年05月26日，法定代表人为陈某，企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，企业地址为陕西省西安市碑林区雁塔路北段64号。统一社会信用代码为：91610000220562267U，主要经营范围为矿山工程监理；建设工程监理；工程招标代理及咨询。2019年6月取得国家住建部核发的《监理资质证书》，证书编号：E161001952，有效期至2024年6月3日，核准资质类别及等级为工程监理市政公用工程专业甲级。为沣东新城2021-2023年度道路及市政设施维护及应急工程项目B标段监理单位。

3.陕西省西咸新区沣东新城市政园林配套中心（以下简称：沣东市政中心），是沣东新城住房和城乡建设局下属的独立法人事业单位，法定代表人为许某，地址为陕西省西咸新区沣东新城沣东大道沣东城市广场5号楼。统一社会信用代码为：12610100057121874A,主要业务范围为沣东新城市政园林建设提供管理服务；市政建设管理与维护、园林绿化建设管理、城市道路管理与养护、滨水工程建设管理。为沣东新城道路及市政设施维护管理单位。

（二）项目概况

沣东新城2021-2023年度道路及市政设施维护及应急工程项目（以下简称沣东市政维护项目），范围包括沣东新城范围内市政、公路及其附属或配套设施的养护、维护，防汛除雪，应急抢险及市政维护等工作。作业分为7个标段，监理分为A（1、2、3、4标段）和B（5、6、7标段）两个标段。2021年4月，沣东市政中心与中煤项目管理公司签订工程监理合同，监理范围为沣东新城绕城高速以西片区（B标段）。2021年5月，确定允腾建筑公司为该项目5标段维护作业单位，作业范围为北至上林街道南边界，东至绕城高速，南至西宝新线，西至沣河，该起事故发生地点属于该标段作业范围。

2021年6月，允腾建筑公司组织人员进场，并任命杨某为项目经理。经查，杨某违规出租、出借相关从业资质，未到岗履职，项目实际负责人为孙某康。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

7月28日上午，沣东市政中心主管工程师刘某会同允腾建筑公司副总经理李某1、中煤项目管理公司监理员马某对沣东大道市政设施巡检时，发现西成高铁桥附近雨水井堵塞。刘某要求李某1及时安排人员进行疏通。当日下午，李某1电话告知作业负责人吕某1次日上午带领工人到场作业。

7月29日上午9时许，李某1、吕某1及工人董某某到达作业现场，李某1对疏通工作进行安排后离开。随后吕某1与董某某配合操作清洗吸污车（车牌号为陕DC3707，以下简称：吸污车）对管道进行疏通（按照该公司管道疏通作业规程，由1人将吸污管道或高压冲洗管道放入污水井内对淤积物进行抽吸、装运和排卸，另1人配合操作开关，作业人员不需要进入污水井内）。9时30分许，另外两名工人吕某2和吕某3到达作业现场，配合进行管道疏通作业（期间，吕某1安排吕某3去查看另一处管道堵塞情况）。9时55分，由于吸污车内清水即将用尽，吕某1连接并打开位于绿化带内的消防栓阀门取水，发现消防栓内无水，便在周边寻找消防栓水源控制阀门。随后，在位于消防栓西北侧约10米处的人行道内发现标有“西安市自来水有限公司”字样的井盖。吕某1擅自打开井盖，发现井底设有供水阀门，便在未进行通风、检测和配备防护用品的情况下，违规安排吕某2进入井内查看。吕某2沿井壁爬梯进入井底后突然窒息晕倒，吕某1见状携带救援绳下井救援，将救援绳绑在吕某2腰间后，晕倒在井底。现场工人董某某立即电话告知吕某3，同时拨打了110、119和120救援电话。吕某3赶到后，在未配带任何防护用品的情况下冒险进入井内施救，随即也晕倒在井底。

10时25分，沣东新城消防救援大队赶到现场，经全力救援，10时53分，吕某3被救出，意识清醒，生命特征平稳。11时49分，吕某1、吕某2被先后救出，立即被送往沣东新城泰和医院救治，2人经抢救无效死亡。

（二）伤亡人员基本情况

1.死者吕某1，男，38岁，身份证号:410426xxxxxxxx2551，河南许昌市襄城县双庙乡徐庄村人，生前系允腾建筑公司管道疏通作业现场负责人。

2.死者吕某2，男，30岁，身份证号:410426xxxxxxxx2514,河南许昌市襄城县双庙乡徐庄村人，生前系允腾建筑公司雇佣工人。

3.伤者吕某3，男，33岁，身份证号:410426xxxxxxxx2536，河南许昌市襄城县双庙乡徐庄村人。系允腾建筑公司雇佣工人。

（三）经济损失

该起事故直接经济损失约为248.5万元。

三、现场勘查情况

为准确查明事故原因，2021年8月2日事故调查组会同相关专家对事发现场进行详细场勘查，并调阅了事故发生单位相关资料，询问了相关人员，有关情况如下：

1.事故发生地点位于沣东新城王寺街办沣东大道北侧，距西成高铁约150米，主干道与自行车道之间设有绿化带，宽度约为4.3米，内设有消防栓；自行车道宽度约为3.2米，路面设雨水井；自行车道与人行道之间绿化带宽度约为5米，人行道路面设有给水井。

2.事故发生给水井位于人行道内，井口直径约0.7米，井深约5.9米，井盖有“西安市自来水有限公司”字样，井内设有爬梯，井底有自来水井管道和阀门。经专家组现场判明，该给水井内作业空间部分封闭，与外界相对隔离，自然通风不良，易造成有毒有害气体聚集或氧含量不足，属于有限空间作业范畴。

3.事故发生后，在给水井内发现管钳一把和接水带一条，西成高铁高架桥下停放着一辆东风天锦清洗吸污车（15方），车上配备气体检测仪、呼吸机、制氧机、防毒面具等防护用品。经了解，事发地附近给水井、消防栓均处于未启用状态。

4.通过现场勘查和调查核实，专家组分析，作业人员在未进行强制通风、未检测井内含氧量和有毒有害气体含量、未配带防护设施的情况下，冒险进入有限空间，导致缺氧昏迷。现场相关人员盲目冒险进入井内施救，致使伤亡后果扩大。

四、事故原因分析

（一）直接原因

允腾建筑公司作业负责人吕某1，安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力，在未进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下，擅自安排人员超出作业范围进行井下作业。在人员窒息昏迷后救援处置不当，导致伤亡后果扩大，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.相关施工、监理单位安全生产主体责任不落实，任命的项目主要负责人实际未到岗履职，致使安全管理存在缺失；未对相关作业人员进行必要的安全教育培训、考核；没有及时发现并制止作业人员的违规冒险行为，是造成事故发生的重要原因。

2.沣东新城市政行业主管部门，未能认真汲取相关有限空间作业事故教训，隐患排查不细致、不全面，没有及时发现并制止该项目主要负责人未到岗履职，相关作业人员安全教育培训不到位等问题，是造成事故发生的原因之一。

五、性质认定

经调查认定，这是一起相关作业人员安全意识淡薄，严重违反有限空间作业规定，相关企业安全管理混乱，安全教育培训不到位，导致的生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

吕某1，男，生前系允腾建筑公司管道疏通作业现场负责人，安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力，在未进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下，擅自安排人员超出作业范围进行井下作业。在人员发生窒息昏迷后，救援处置不当，导致伤亡后果扩大，对事故发生负有直接责任。

鉴于吕某1已在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）建议作出行政处罚或行政处理的人员

1.李某1，男，允腾建筑公司副总经理，作为本单位安全生产工作分管负责人，安全责任意识淡薄，在组织人员进行污水管网疏通作业过程中，对可能出现的安全风险预判不足，未对作业人员进行必要的安全教育培训和安全技术交底，致使作业人员缺乏有限空间安全常识和安全防范能力，对事故发生负有重要责任。

其行为违反了《安全生产法》（2014版）第二十二条第二项的规定，建议新区应急管理局依据《安全生产法》（2014版）第九十四条第三、四项的规定，对其作出相应行政处罚。

2.杨某，男，二级注册建造师（证号：陕261151672628），违规出租、出借从业资格，实际未到岗履职，致使该项目安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。

其行为违反了《注册建造师管理规定》（建设部令第153号）第二十六条的相关规定，建议新区住建部门进一步调查，并作出相应行政处罚。

3.孙某康，男，允腾建筑公司沣东市政维护项目5标段项目实际负责人，安全管理职责履行不到位，未对相关人员进行必要的安全教育培训和安全技术交底，致使从业人员对有限空间安全风险辨识能力不足，不清楚、不掌握有限空间作业相关安全管理规定，同时未及时发现并制止从业人员的违规冒险作业行为，对事故发生负有重要责任。

其行为违反了《安全生产法》（2014版）第十八条第三、五项的规定，建议责成允腾建筑公司解除其劳动合同，予以辞退。

4.孙某飞，男，允腾建筑公司沣东市政维护项目5标段安全员，安全管理职责履行不到位，未对相关人员进行必要的安全教育培训，疏于对作业现场的检查巡查，没有及时发现并制止作业人员擅自进行井下作业的违章冒险行为，对事故发生负有重要责任。

其行为违反了《安全生产法》（2014版）第二十二条第二、五、六项的规定和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条的规定，建议允腾建筑公司解除其劳动合同，予以辞退。

5.李某某，男，允腾建筑公司法定代表人，作为本单位安全生产第一责任人，安全管理职责履行不到位，督促检查安全生产工作不力，未及时安排项目经理到岗履职，导致该项目安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。

其行为违反了《安全生产法》（2014版）第十八条第五项的规定，建议由新区应急管理局依据《安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定，给予其上年度收入30%的行政处罚。

6.马某，男，中煤项目管理公司沣东市政维护项目5标段专业监理工程师，监理职责履行不到位，未能纠正该项目存在的主要负责人未在岗履职、安全教育培训不到位等问题。且现场巡查检查不细致，没有及时发现并制止作业人员的违章冒险行为，对事故发生负有重要监理责任。

其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议中煤项目管理公司按照公司相关规定对其作出相应严肃处理。

7.陈某，男，中煤项目管理公司沣东市政维护项目B标段总监理工程师，未能要求监理人员严格履职，未能纠正该项目存在的主要负责人未在岗履职、安全教育培训不到位等问题，对事故发生负有一定监理责任。

其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议新区应急管理局依据《安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定，给予其上年度收入30%的行政处罚。

8.刘某，男，沣东市政中心市政维护项目4、5标段主管工程师，安全监管职责履行不力，隐患排查不细致、不全面，未及时纠正该项目主要负责人未到岗履职、相关从业人员教育培训不到位等问题，对事故发生负有重要监管责任。

建议移交新区纪检监察部门进一步调查处理。

9.张某，男，沣东市政中心维护管理部副部长，分管沣东市政中心沣东市政维护项目4、5、6、7标段，未认真履行监管职责，组织开展隐患排查不细致、不全面，未及时发现并纠正允腾建筑公司和项目部在安全管理方面存在的问题和隐患，对事故发生负有一定监管责任。

建议移交新区纪检监察部门进一步调查处理。

10.逯某，男，沣东市政中心维护管理部部长，安全监管职责履行不到位，组织开展市政项目隐患排查不扎实，没有及时发现并制止该项目部在安全管理方面存在的突出问题和安全隐患，对事故发生负有一定监管责任。

建议移交新区纪检监察部门进一步调查处理。

11.李某2，男，沣东市政中心副主任，分管维护管理部，职责履行不到位，没有严格要求所属人员加强对市政项目的安全监管，致使该项目存在的安全隐患和违规行为未得到及时整治，对事故发生负有一定领导责任。

建议新区应急管理局对其进行安全约谈。

12.许某，男，沣东新城住建局局长兼市政中心主任，职责履行不到位，未能认真组织开展市政领域隐患排查整治，没有严格督促所属工作人员认真履行安全监管职责，对事故发生负有一定领导责任。

建议新区应急管理局对其进行安全约谈。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1.允腾建筑公司，安全生产主体责任不落实，对所属项目安全管理缺失，未依法配备项目主要负责人，致使安全管理混乱；没有对作业人员进行必要的安全教育培训和安全技术交底，致使相关人员缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力；疏于对作业现场的安全检查巡查，没有及时发现并制止作业人员超出施工范围，盲目冒险进行井下作业的行为，对事故发生负有主要责任。

该公司的行为违反了《安全生产法》（2014版）第二十五条、第三十八条、第四十一条的相关规定，建议新区应急管理局依据《安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项的规定，对该公司作出相应行政处罚；建议新区相关部门依据有关规定暂停该公司在新区范围内招投标。

2.中煤项目管理公司，监理职责履行不到位，对该项目施工单位主要负责人未到岗履职、项目安全管理制度不落实、教育培训不到位等突出问题没有采取必要的监理措施。没有及时发现并制止作业单位的违章冒险作业行为，对事故发生负有重要责任。

该公司的行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《安全生产法》（2014版）第三十八条的规定，建议由新区应急管理局依据《安全生产法》（2014版）相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

3.沣东市政中心，对所属项目安全生产工作检查督导不力，对作业单位主要负责人不到岗履职，项目安全管理混乱等问题未能采取有效措施予以制止，对事故发生负有一定责任。

责成沣东市政中心向沣东新城管委会作出深刻书面检查。

4.沣东新城住建局，作为沣东新城市政工程领域行业主管部门，未能严格落实“管行业必须管安全”总体要求，汲取相关事故教训不深刻，组织开展安全隐患大排查大整治行动不深入，对市政工程领域有限空间作业重视不够，对事故发生负有一定监管责任。

责成沣东新城住建局向沣东新城管委会作出深刻书面检查。

七、整改措施

（一）允腾建筑公司，要深刻吸取此次事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，严格履行高危作业培训、考核、应急演练、危险源辨识等制度。加强公司管理，夯实企业各级安全生产管理职责，按规定配备管理人员，加大对从业人员的安全培训教育，切实提高从业人员安全防范意识和操作技能，强化对作业现场的安全管理检查，坚决杜绝擅离职守、违章指挥、违章作业等问题，严防类似事故再次发生。

（二）中煤项目管理公司，应提高各级监理人员的安全责任意识，严格按照法律法规、监理实施细则的具体要求认真履职，进一步细化安全管理内容和要求，严格作业方案审查，加强作业现场安全巡查和危险源管控，落实安全技术交底，危大工程实施监理旁站，细致排查有关单位安全管理情况，定期召开监理例会，及时督促有关单位进行有效的隐患排查治理，敦促有关单位在法律法规要求的范围内安全作业。

（三）沣东新城住建局和所属市政中心，要深刻汲取此次事故教训，针对此次事故举一反三，开展专项排查整治，明确各方安全管理职责并监督落实。加强对作业和监理单位的日常安全管理和作业现场安全巡查，认真辨识现场重大安全风险，督促落实风险管控措施。深入开展作业现场隐患排查治理，督促及时消除安全隐患。要进一步加大考核、奖惩力度，采取有力措施督促项目参建各方落实安全生产主体责任，坚决防止此类事故再次发生。

（四）沣东新城管委会及相关部门，要深刻汲取泾河新城第二污水厂进出厂管道项目“3·30”中毒窒息事故和此次事故的惨痛教训，牢树安全发展理念，落实安全生产“党政同责、一岗双责”和属地监管责任，坚决遏制建筑领域事故多发态势。要加大安全生产考核问责力度，督促相关部门严格落实行业监管责任，切实解决安全监管不担当、作风不扎实等问题。相关部门要严格按照“管行业必须管安全”总体要求，扎实开展市政工程等领域安全生产专项整治活动，加大隐患排查治理，强化有限空间、特种作业等高危作业环节安全监管，严格执法，依法严肃查处各类违法违规行为，确保本行业本领域安全生产形势稳定好转。