××电气项目“4·27”一般事故调查报告

2022年4月27日15时25分许，在位于××新城××路的××电气新型高性能氧化锌电阻片、避雷器及浪涌保护器生产线一期建设项目（以下简称：××电气项目）在塔吊拆卸过程中发生1人死亡起重伤害事故。

一、有关单位情况

（一）建设单位：××电气有限公司

（二）施工总承包单位：××建设集团有限公司（具有建筑工程施工总承包一级资质、钢结构工程专业承包一级、起重设备安装工程专业承包二级资质，有省住建厅核发安全生产许可证）

（三）塔吊安装单位：××建筑工程机械有限公司，为该项目塔吊租赁单位，负责所租赁塔吊的安装、维保和拆卸。

（四）监理单位：××建设监理有限公司（具有房屋建筑工程甲级监理资质），为该项目监理单位。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过和救援处置情况

2022年4月26日许，郭某亮联系陈某光、刘某划等人，准备次日上午进行塔吊拆卸施工，并联系××工程机械设备有限公司提供了300T的吊车及操作人员。2022年4月27日上午9时，郭某亮安排人员开始塔吊拆卸作业，并于上午完成了塔吊配重、大臂等标准节以上部分的拆卸。2022年4月27日13时许，开始进行标准节拆卸作业，该塔吊共11个标准节，以8至11标准节、4至7标准节为单元进行拆卸，郭某亮和张某龙两人先拆除第7和第8标准节连接处10个螺栓，接着继续拆除第4和第3标准节连接处10个螺栓，同时分别留下两个对角螺栓（螺帽已拆）用于维持平衡。2022年4月27日15时许，郭某亮爬上第11节标准节，完成钢丝绳拴钩后下爬停留在第7节标准节内，通过对讲机指挥汽车吊操作人员对第8至11节标准节进行吊装作业，8至11节标准节被吊起后和第7节标准节及以下部分逐渐脱离。由于第8和第7标准节之间1个螺栓未拆除，8至11节标准节被吊起后逐渐出现倾斜，导致4至7节标准节受螺栓侧向拉力倾斜倒塌，郭某亮随同标准节一同倒塌跌落至检验楼二层平台。

事故发生后，现场工人拨打120急救电话，后经120医护人员现场查看，确认郭某亮已经死亡。应急管理部门接报后，立即赶赴现场指导应急救援和现场处置工作。

（二）直接经济损失

据统计，本次事故直接经济损失约为180万元。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

郭某亮无塔吊安拆资质违规组织塔吊拆卸，安全意识淡薄，在事故塔吊拆卸过程中，在8至11节标准节未完全拆卸时，违规拆卸第3和第4节标准节连接螺栓，且在不具备信号工特种作业资格情况下，违章冒险进入塔吊标准节内进行吊装指挥，吊装过程中因第8节与第7节标准节有一根螺杆未取出，起吊8至11节标准节时导致3至7节标准节倾斜倒塌，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

项目相关单位企业安全生产主体不落实，违法违规组织塔吊拆卸作业。塔吊租赁单位违规将B2塔吊承包给不具备任何安装拆卸资质的个人进行拆卸，且未制定拆卸专项方案，未审查作业人员资格；施工总承包和监理等单位，未按规定办理塔吊使用登记和拆卸告知手续，对危险性较大的塔吊拆卸作业管理失职失察。未审查拆卸单位资质证书、安全生产许可证和拆卸专项方案，未核对管理人员、特种作业人员配备及资格证书和培训考核情况；现场安全管理不到位，未及时发现并纠正现场严重违反塔吊拆卸安全技术规程的行为，是事故发生的重要原因。

四、事故性质认定

事故调查组认定，该起事故是相关建设单位履职不到位，违规冒险组织塔吊拆卸作业，拆卸过程中违反相关安全操作规程，现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

郭某亮，男，事故塔吊拆卸负责人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议作出行政处罚或由企业处理人员

1.郭某和，××建筑工程机械有限公司项目负责人，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的相关规定，对其做出上年度收入40％罚款的行政处罚。

2.赵某园，××建设集团有限公司××电气项目部安全员，对事故发生负有重要责任，由××建设集团有限公司按照内部管理制度对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

3.葛某信，××建设集团有限公司××电气项目经理，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出行政处罚。

4.冯某柱，××建设监理有限公司××电气项目部总监代表，对事故发生负有一定责任，由××建设监理有限公司按照内部管理制度对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

5.李某伟，××建设监理有限公司××电气项目总监，对事故发生负有一定责任，由××建设监理有限公司按照内部管理制度对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

6.李某房，××电气有限公司项目负责人，对事故发生负有一定责任，由××电气有限公司按照内部管理制度对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1.××建筑工程机械有限公司，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的相关规定，对其作出相应行政处罚。

2.××建设集团有限公司，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

3.××建设监理有限公司，对事故发生负有一定责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

4.××电气有限公司，对事故发生负有一定责任，由住房和城乡建设局依据相关规定，对该公司作出相应处理。

六、整改措施

（一）××建筑工程机械有限公司，要深刻汲取事故教训，按照有关规定，配备专职安全管理人员，聘请具备相应专业资质的单位从事塔吊安装和拆卸作业，坚决禁止委托个人或不具备资质的单位从事塔吊安装拆卸作业。要强化塔吊安装、维保、拆卸安全管理，制定专项施工方案，报备塔吊相关资料和安装、拆卸计划，审查相关人员相应的特种作业资格，严格落实安全操作规程，确保安拆作业安全。

（二）××建设集团有限公司，要深刻汲取事故教训，组织开展警示教育和专项整治活动。要全面加强塔吊特种设备管理，严格设备验收，依法履行备案手续，要强化设备租赁、安拆单位管理，聘请或监督设备租赁单位委托具备资质的单位负责塔吊安装、维保、拆卸作业，明确各环节责任并监督落实，要严格专项施工方案和特种作业人员资格审查，杜绝冒险组织塔吊安装、拆卸作业的行为，确保项目生产安全。

（三）××建设监理有限公司，要认真履行监理职能，严格塔吊等特种设备租赁、安装和拆卸单位及相关人员资质审查，认真审核、完善危险性较大工程专项施工方案并保证落实，要监督施工单位及时向属地建设工程主管部门办理塔吊安装、拆卸告知备案手续，要强化塔吊安装、拆卸等危险性较大工程现场旁站，督促相关单位严格按照有关标准规范和专项施工方案进行作业，坚决纠正各类违章冒险作业行为，确保项目生产安全。

（四）××电气有限公司，要认真履行建设单位安全生产管理责任，对施工、监理单位的安全生产工作要统一协调、管理，确保安全施工。要督促施工总承包单位和监理单位严格履行项目安全管理职责，强化督查考核，加大对重点部位和危险性较大作业安全督查检查力度，对发现的各类违法违规和突出问题要严肃处理，督促问题隐患整治到位，确保项目安全。