××新城“6·25”井下中毒窒息事故调查报告

2022年6月25日下午17时55分许，位于××新城××街办××路东北角，××劳务工程有限公司人员对编号为WF9（WB1）的雨污水井进行破除堵头作业时，1名工人发生中毒昏迷，现场人员救援处置不当，致使1人死亡，3人受伤。

一、有关单位情况

1.××劳务工程有限公司，主要经营范围为建筑工程劳务分包；工程承揽；水利水电工程、工业与民用建筑工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、绿化工程等。

2.××市政环保工程有限公司，具有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、城市及道路照明工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级资质，有省住建厅核发安全生产许可证；

3.××市政配套管理服务中心，负责市政基础配套设施及园林绿化项目的工程建设管理、工程验收及维护管理等工作；承担占用、挖掘城市道路审批工作；组织实施城市内涝及相关应急抢险处置，为××区开发建设部的下属二级事业单位。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过和救援处置情况

2022年6月25日上午9时许××市政环保工程有限公司技术员梁某未履行有限空间作业审批手续，带领××劳务工程有限公司闫某、王某、彭某3人对事发井进行井下垃圾清理、破除堵头作业。下井作业前，梁某口头对3人进行了安全技术交底。用风机向井内通风30分钟后经气体检测报警仪检测无异常，闫某、王某佩戴防护设备轮流下井清理垃圾，彭某在井外监护。2022年6月25日11时许垃圾清理完成后，闫某在井下对北侧管道堵头进行了破除，大约破除了30cm左右，堵头处开始有水渗出，水压逐渐变大，闫某返回地面，随后4人暂离作业现场，并用风机持续给井下通风。2022年6月25日17时36分许事发井内水压逐渐变大，梁某向汪某请示同意后，安排工人撤除通风机并清点工具，结束当天作业。2022年6月25日17时55分许闫某在未采取任何安全防护措施的情况下，进入井内拿遗留的作业工具。彭某听到井内有人呼救，同王某和梁某前往井口，发现闫某科摔倒在井底。梁某和王某未采取任何安全防护措施下井施救，两人先后晕倒在井底。

18时26分许，消防救援队赶到现场进行救援。18时40分许，120赶到现场。19时20分许，闫某、王某、梁某、周某4名人员被救出并送往中心医院救治。19时58分闫某经抢救无效死亡。梁某、周某、王某3人经救治后住院继续恢复治疗，于2022年7月5日康复出院。

（二）直接经济损失

据统计，本次事故直接经济损失约为110万元。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

1.××劳务工程有限公司作业人员闫某科，安全意识淡薄，对井内有限空间有毒有害气体等安全隐患未给予高度重视，在未按照规定进行通风、检测，未佩戴个人安全防护用品，冒险进入井下，不慎中毒窒息，是造成事故发生的直接原因。

2.××劳务工程有限公司作业人员周某、王某成，广州局市政公司梁某雄等人安全防范意识淡薄，未按规定进行井内气体检测，对井内有限空间沉积有毒有害气体等安全隐患未给予高度重视，未佩戴个人安全防护用品，盲目下井施救，不慎中毒窒息，导致伤亡后果扩大，也是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.××劳务工程有限公司，安全生产主体责任不落实，未设置安全管理机构，未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全教育培训，未制定应急救援预案，未设置项目负责人，违反用人规定，作业现场安全管理缺失，未能及时发现并制止作业人员的违规冒险行为，是造成事故发生的主要原因。

2.××市政环保工程有限公司，安全生产主体责任不落实，对相关作业人员资格审查不严格，对相关作业人员安全教育培训不到位；安全技术交底不彻底，安全生产隐患排查不到位；有关安全生产规章制度落实不到位，未履行井下有限空间作业审批手续；现场安全管理不到位，未能及时发现并制止作业人员的违规冒险行为，是造成事故发生的重要原因。

3.××市政配套管理服务中心，安全生产管理工作不到位，安全生产巡查、检查不到位，对××市政环保工程有限公司监管不力，对作业现场缺乏有效的监管，未能及时发现并制止作业人员的违规冒险行为，是造成事故发生的原因之一。

4.××新城开发建设部，作为市政行业主管部门安全生产管理职责落实不到位，对下属单位和企业的监管力度不够，未能认真汲取相关有限空间作业事故教训，隐患排查不细致、不全面，是造成事故发生的原因之一。

四、事故性质认定

事故调查组认定，这是一起相关作业人员安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，相关单位安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

闫某，生前系××劳务工程有限公司劳务工人，安全意识淡薄，在未进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下，冒险进入井下作业导致中毒窒息死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议作出行政处罚或由企业处理人员

1.周某，××劳务工程有限公司实际负责人，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的相关规定，对其做出上年度收入40％罚款的行政处罚。

2.汪某，××市政环保工程有限公司××片区项目部常务副经理，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的相关规定，对其做出上年度收入20％罚款的行政处罚。

3.陆某，××市政环保工程有限公司××片区项目部安全总监，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的相关规定，对其做出上年度收入20％罚款的行政处罚。

4.梁某、周某、王某三人对事故发生负有直接责任。鉴于以上三人在事故中受伤，由三人所在单位进行严肃处理，并将处理结果报应急管理局。

5.臧某，××市政配套管理服务中心管网组组长，对事故发生负有一定监管责任。由××新城管委会对其做出严肃处理，并将结果上报应急管理局。

6.牛某，××市政配套管理服务中心临时负责人，对事故发生负有一定监管责任，由××新城管委会对其做出严肃处理，并将结果上报应急管理局。

7.陈炯，××新城开发建设部部长助理，对事故发生负有一定领导责任。由××新城管委会对其做出严肃处理，并将结果上报应急管理局。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1.××劳务工程有限公司，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的相关规定，对其作出相应行政处罚。

2.××市政环保工程有限公司，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

3.××市政配套中心，对事故发生负有一定责任。责成其向××新城管委会作出深刻书面检查。

4.××新城开发建设部，对事故发生负有一定监管责任。责成其向××新城管委会作出深刻书面检查。

六、整改措施

（一）事故相关单位要深刻吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任。要进一步完善全员安全生产责任制、安全生产培训教育、隐患排查治理、安全生产考核等安全生产管理制度，进一步强化员工安全教育培训和有限空间作业管理制度的有效落实，进一步强化安全生产考核和应急救援演练，切实提高从业人员安全防范意识和操作技能。要严格执行重点环节和有限空间等危险作业审批制度，加强对作业现场的安全管理，坚决杜绝现场管理不到位等突出问题，严防类似事故再次发生。

（二）××新城开发建设部和所属市政配套中心，要深刻汲取此次事故教训，举一反三，扎实开展有限空间作业安全专项整治和市政领域有限空间作业安全警示教育；加强对维护单位的日常安全管理和作业现场安全巡查，督促维护单位及时消除安全隐患，严格落实风险管控措施。要进一步加大考核、奖惩力度，采取有力措施，坚决防止此类事故再次发生。

（三）××新城管委会及相关部门，要深刻汲取此次事故教训，牢固树立安全发展理念，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”和属地监管责任，坚决遏制事故多发态势。要加大安全生产考核问责力度，督促相关部门严格落实行业监管责任。相关部门要严格按照“管行业必须管安全”总体要求，扎实开展市政工程等领域安全生产专项整治活动，加大隐患排查治理，强化有限空间等危险作业环节的安全监管，严格执法，依法严肃查处各类违法违规行为，确保本行业本领域安全生产形势稳定好转。