××街区一期（一标段）项目“3·30”一般事故调查报告

2022年3月30日下午14时25分许，位于××区××街区一期（一标段）3#楼3层西单元西户样板间精装修施工现场，作业人员在进行卫生间排水管道拆改施工时，发生墙体坍塌1人被砸死亡安全事故。

一、有关单位情况

（一）建设单位：××置业有限公司（具备房地产开发暂定资质）

（二）施工总承包单位：××建设集团有限公司（具备建筑施工总承包特级资质、市政公用工程总承包和钢结构专业承包壹级资质，有安全生产许可证）

（三）安装分包单位：××建筑安装工程有限公司（具备建筑机电安装工程专业承包三级资质，有安全生产许可证），为该项目安装专业分包单位。

（四）装修分包单位：××装饰设计有限公司（具有建筑装修装饰工程专业承包壹级资质），为建设单位指定的室内精装修施工单位，已纳入总承包单位统一安全管理，但尚未与建设单位签订施工合同。

（五）监理单位：××建设项目管理有限公司（具备工程监理综合资质），为该项目监理单位。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过和救援处置情况

3月30日13时40分许，××建筑安装工程有限公司负责人赵某收到××置业有限公司工程经理朱某鸣在工作群催促其排水管整改的信息后，安排项目经理王某祥负责落实。王某祥随即组织现场负责人杨某国，班组长姚某强到3#楼三层西单元西户样板间，现场商量卫生间排水管道整改事宜。按照王某祥安排，姚某强带领佘某康、葛某两名工人负责施工准备。期间，杨某国擅自使用斧头对包管墙体进行拆除作业，违规在墙体底部破拆出一个长约65cm、高约40cm的不规则孔洞，孔洞从墙东面跨过转角延伸至南面。3月30日14时25分许，佘某康用手把锯对墙内管道进行切割时，墙体忽然坍塌，致使蹲在墙下作业的葛某被倒塌的砌体砸中死亡。

事故发生后，姚某强拨打了120急救电话，现场人员协助将葛某转运至空旷地带，项目相关单位人员拨打了报警电话并对现场进行警戒。经医院急救人员到场确认，葛朋已经死亡。应急管理局、住建局接报后迅速赶赴现场，指导应急处置，并对事故现场进行了勘查。

（二）直接经济损失

据统计，本次事故直接经济损失约为105万元。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

××建筑安装工程有限公司施工人员违规在墙体底部破拆出较大洞口，破坏了墙体承重结构，致使上部墙体失去支撑力，加之墙体砌筑完成尚未凝固达到规定强度，受管道切割作业扰动失稳坍塌，砸中下方一名作业人员致其死亡。

（二）间接原因

项目相关单位安全生产主体责任落实不到位，项目管理制度不落实，沟通协调不畅，施工安排混乱，因排水管道拆改变更施工不及时，致使管道拆改和包管墙砌筑工序倒置，增加了管道整改安全风险。在包管墙施工完成后，未再对管道整改施工安全风险进行辨识评估，未制定整改施工方案和安全技术措施，未对作业人员进行安全技术和风险告知，作业人员擅自违规冒险进行墙体拆除和管道拆改作业，加之施工现场安全管理缺失，导致墙体坍塌事故发生。

四、事故性质认定

事故调查组认定，此次事故是一起风险辨识及安全技术措施不到位，施工人员擅自违规冒险进行墙体破除和管道整改作业而导致墙体坍塌的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议作出行政处罚或由企业处理人员

1.杨某国，××建筑安装工程有限公司项目现场负责人，对事故发生负有主要责任，责成××建筑安装工程有限公司对其予以辞退。

2.王某祥，××建筑安装工程有限公司项目经理，对事故负有重要责任，责成××建筑安装工程有限公司对其予以免职。

3.赵某，××建筑安装工程有限公司总经理，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条相关规定，对其作出上年度收入40%的行政处罚。

4.朱某鸣，××置业有限公司项目工程经理，对事故发生负有重要责任，由××置业有限公司对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

5.方某连，××建设集团有限公司项目执行经理，对事故发生负有一定责任，由应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。

6.任某勇，××建设项目管理有限公司总监理工程师，对事故发生负有一定责任，由××建设项目管理有限公司对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理局。

（二）对有关单位的责任认定及处理建议

1.××建筑安装工程有限公司，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定对其作出相应行政处罚。

2.××置业有限公司，对事故发生负有重要责任，由住建部门依据相关法律法规对其进行处理，并将处理结果函告应急管理局。

3.××建设集团有限公司，对事故发生负有一定责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

4.××建设项目管理有限公司，对事故发生负有一定责任，由应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

六、整改措施

（一）××建筑安装工程有限公司，要深刻汲取事故教训，按规定配备专职安全管理人员和具备相应资格的项目负责人，建立健全全员安全责任制和岗位安全操作规程，完善作业审核管理制度，对风险较大的工序要按规定报备总承包单位审核，并严格按照分包合同规定和总承包单位指令施工，严格落实项目安全规章制度，坚决杜绝违规冒险作业，确保作业安全。

（二）××置业有限公司，要深刻汲取事故教训，健全施工组织安排程序和施工变更管理规定，严格按照监理合同、施工合同规定的程序下达施工指令，确保项目施工管理合理、有序，确保总承包、监理管理职能有效落实。要依法认真督促施工总承包单位和监理单位严格落实安全生产主体责任，强化考核奖惩，加大对重点部位和危险作业抽查检查力度，确保项目生产安全。

（三）××建设集团有限公司，要深刻汲取事故教训，组织开展事故警示教育和专项排查整治活动。要强化分包单位日常管理，严格按照规定开展人员教育培训和施工作业指导，督促分包单位按照规定配备专职安全管理人员和具备资格的项目管理人员，严格风险较大作业报备审核制度。要加强安全巡查检查和危险作业现场监督管理，及时整治各类安全隐患和违章作业行为，确保生产安全。

（四）××建设项目管理有限公司，要进一步健全项目管理、重要会议制度和施工变更规定。要督促监理公司项目部认真履行监理单位日常安全管理职责，督促相关施工单位制定施工方案安全技术措施，加大员工教育培训成效抽查检查，有效杜绝教育培训“走过场”。要加强现场安全巡查，杜绝违章指挥和违章作业，及时消除各项隐患，确保项目生产安全。

（五）××新城开发建设部，要深刻汲取事故教训，加大建筑施工领域隐患排查整治，强化建筑拆除、高处作业、特种设备安拆等危险作业治理力度，督促各建设项目狠抓规章制度执行，严格教育培训考核，进一步落实安全生产主体责任，推动建筑领域安全生产形势持续稳定好转。