某街道棚户区改造施工项目“2·28”一般事故调查报告

2022年2月28日上午8时8分许，某街道棚户区改造项目安装作业时发生一起施工人员1人死亡高处坠落事故。

一、有关单位情况

（一）项目代建单位：××安居置业有限公司（具有房地产开发二级资质）

（二）施工总承包单位：××建筑公司（具有建筑施工总承包一级资质）

（三）劳务分包单位：××劳务有限公司（具模板脚手架专业承包资质和建筑施工劳务资质）

（四）监理单位：××建设咨询有限公司（有工程监理综合资质）

二、事故发生经过

（一）事故发生经过和救援处置情况

2022年2月28日上午7时，按照××劳务有限公司项目班组长黄某仁安排，该公司李某六、王某、胡某等5名劳务工人到达3#楼17层进行砌体结构施工。其中，王某、胡某等4人负责砌块砌筑及抹灰，李某六负责砌体压顶钢筋安装。施工过程，黄某仁未在岗带班作业，现场无管理人员。

2月28日上午8时8分许，李某六在对该楼层南侧东户厨房窗台砌体进行压顶钢筋安装及矫正作业过程中，操作不当对窗台砌体产生侧向压力，窗台砌体尚未达到设计强度，受力忽然向外倒塌，致使李某六不慎从窗户洞口坠落至室外地面死亡。

事故发生后，××建筑公司项目负责人立即安排将李某六送至中铁二十局中心医院抢救，并向公安部门和××建筑公司、××安居置业有限公司等单位进行了报告。经医院诊断确认李某六已经死亡。公安部门经过现场勘查、调查，排除了刑事案件。属地应急管理局、住建局接报后迅速赶赴现场，指导应急处置，并对事故现场进行了勘查。

（二）直接经济损失

据统计，本次事故直接经济损失约为130万元。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

预留窗户洞口处安全防护措施不到位，窗台砌体砌筑未达到设计强度。作业人员在进行窗台砌体钢筋安装作业时，未按规定悬挂安全带，作业过程中操作不当使砌体受到侧向压力向外坍塌，导致其不慎坠落至窗外地面死亡。

（二）间接原因

项目相关施工单位：落实安全主体责任不到位，施工方案安全措施不完善，现场日常管理缺失，教育培训走形式，未按规定开展安全技术交底和现场风险辨识，隐患排查整治不全面、不到位，事发楼层班组人员未经安全考核合格上岗作业，不掌握相应安全知识。

项目监理单位：履行安全管理职责不到位，对有关施工方案审查不认真，现场巡查检查不到位，督促隐患整改不力。

四、事故性质认定

事故调查组认定，这是一起因现场安全管理缺失，教育培训和安全防护设施不到位，作业人员未按规定佩戴坠落防护用品，作业过程操作不当而导致的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

李某六，男，××建筑公司工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议作出行政处罚或由企业处理人员

1.黄某仁，劳务分包单位××劳务有限公司项目现场负责人、班组长，对事故发生负有主要责任，对其予以辞退。

2.张某，××劳务有限公司项目安全员，对事故发生负有重要责任，对其予以免职。

3.谢某东，施工总承包单位××建筑公司项目安全部负责人，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚；责成××建筑公司对其作出严肃处理，并将处理结果上报应急管理部门。

4.张某远，××劳务有限公司项目负责人，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚。

5.侯某平，××建筑公司项目经理，对事故发生负有一定责任，由应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。

6.元某宗，监理单位××建设咨询有限公司安全专监，对事故发生负有一定责任，责成监理单位××建设咨询有限公司对其进行严肃处理，并将处理结果上报应急管理部门。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1.劳务分包单位××劳务有限公司，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

2.施工总承包单位××建筑公司，对事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对该公司作出相应行政处罚。

3.监理单位××建设咨询有限公司，对事故发生负有一定责任由应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

六、整改措施

（一）劳务分包单位××劳务有限公司

建立健全全员安全责任制和岗位安全操作规程，完善高处坠落防范措施，强化班组教育培训和带班作业，督促项目负责人、班组长等认真履行安全生产职责，严格落实项目安全规章制度，严格规范使用个人安全防护用品，坚决杜绝违章指挥和违章冒险作业，确保作业安全。

（二）施工总承包单位××建筑公司

组织开展事故警示教育和专项整治活动，要强化分包单位日常安全管理，严格按照规定开展人员教育培训，确保人员考核合格方可上岗。要加强安全检查和危险作业现场监督管理，及时整治各类安全隐患和违章作业行为，确保生产安全。

（三）监理单位××建设咨询有限公司

监理公司项目部应认真履行监理单位日常安全管理职责，严格施工方案安全技术措施审查，加大员工教育培训成效抽查检查，有效杜绝教育培训“走过场”，加强现场安全巡查，杜绝违章指挥和违章作业，及时消除各项隐患，确保项目生产安全。

（四）项目代建单位××安居置业有限公司

要认真督促施工总承包单位和监理单位严格落实安全生产主体责任，强化督查考核，加大对重点部位和高处作业作业等环节抽查检査力度，对发现的违章作业和有关单位责任不落实等突出问题要按有关制度严肃处理，确保项目生产安全。

（五）行业主管单位××新城住房和城乡建设局

要加大建筑施工领域隐患排查整治，强化高处坠落安全防范措施，要以安全生产专项整治三年行动为抓手，督促各建设项目狠抓规章制度执行，严格教育培训考核，进一步落实安全生产主体责任，推动建筑领域安全生产形势持续稳定好转。