关于印发《陕西省西咸新区打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知

关于印发《陕西省西咸新区打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知

各新城教育卫体局、沣东新城计卫文体局、各定点医药机构：

根据陕西省《关于印发陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（陕医保发〔2019〕4号）、西安市《关于印发西安市打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（市医保发〔2019〕17号）文件精神，为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪行为，鼓励社会公众积极举报，切实维护医疗保障基金安全，结合新区实际，现将《陕西省西咸新区打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》予以印发，请遵照执行。

陕西省西咸新区教育卫体局

陕西省西咸新区人社民政局

陕西省西咸新区财政局

 2019年7月9日

陕西省西咸新区打击欺诈骗取医疗

保障基金举报奖励实施细则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《西安市打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对西咸新区医疗保障局、医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等（以下简称举报对象）涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

第三条 举报人为医疗保障局、监督管理机构、医疗保障经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

第四条 鼓励各新城聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。社会监督员的监督举报奖励适用本实施细则，但社会监督员属于第三条规定的人员除外。

第五条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及城乡居民大病保险及补充医疗保险等专项基金。

第六条 新区医疗保障局设立举报奖励资金，纳入政府预算，保障奖励资金及时发放。

第七条 新区医疗保障局负责全区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。职责管理范围主要包括：

1.对定点医药机构的管理，按照协议管理原则确定职责管理范围。

2.对参保人员的管理，按照属地管理原则（参保人员参保地）确定职责范围。

第八条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第九条 新区医疗保障局、各新城相关部门和经办机构向社会公布举报电话、邮箱和电子邮箱。同时扩充网站、微信公众号、手机APP等多种举报渠道，接受举报人举报。

第十条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向新区医疗保障局进行举报，也可以向上级医疗保障局或者国家医疗保障局进行举报。

第十一条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

本实施细则所称的匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障局事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条 新区医疗保障局对收到的举报线索，详细了解举报信息，及时予以登记并填写登记表（附件1）。

   （一）对符合受理范围的举报线索，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见，并及时将受理情况告知举报人。

   （二）对不属于受理范围的举报线索，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条 对属于受理范围的举报线索，新区医疗保障局自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长办结时间，但原则上不超过6个月。

第十四条 举报人愿意得到举报奖励，提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握且符合下列任一条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实；

第十五条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额，不包括对违规机构和人员的罚款金额。

第十六条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十七条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，资金由举报人协商分配。

第十八条 新区医疗保障局在举报线索所涉骗取基金金额查证结束后15个工作日内，作出是否符合奖励条件的决定，对符合奖励条件后，告知举报人提交个人真实资料。

第十九条 举报人在接到举报奖励告知之日起30日内提交包括身份证原件和复印件，银行账户，联系地址及电话等个人真实资料。逾期未提交相关资料的，视为放弃奖励权利。

实名举报人可委托他人代提交资料，受委托人应当向新区医疗保障局提供受委托人有效身份证明、举报人授权委托书及其它有效身份证明。匿名举报人不得委托他人提交资料。

相关资料必须现场提交，不接收传真、邮件等提交方式。

第二十条 新区医疗保障局对举报人或受委托人的资料进行严格审核，防止骗取冒领。审核合格后填写奖励资金发放表（附件2），发放奖励金。

奖励金发放严格执行财务制度的具体规定。奖励金原则上采取非现金支付方式，发放奖励金期限一般不超过30个工作日。

第二十一条 新区医疗保障局建立举报奖励工作台账，记录举报受理、查证和奖励全过程。举报奖励资金实行专款专用，并主动接受审计部门审计。

第二十二条 新区医疗保障局依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，要按相关规定处理。

第二十三条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十四条 本实施细则由陕西省西咸新区医疗保障局、陕西省西咸新区人社民政局、陕西省西咸新区财政局负责解释。

第二十五条 本实施细则自下发之日起施行。